渝北科局〔2020〕52號
重慶市渝北區科學技術局
一、申報基本條件
(一)渝北區行政管理區域(不含兩江新區直管區,下同)注冊、經營的獨立法人單位;
(二)牽頭申報單位是工業企業的,原則上要求是入庫重慶市科技型企業;
(三)項目負責人應是牽頭申報單位在職人員,有良好的信譽;申報單位、項目負責人沒有因不良誠信記錄涉及的限制申報條件;
(四)牽頭申報單位、項目負責人無逾期未結題的區級科技計劃項目,同一項目負責人申請和在研項目不超過1項、項目參與人參與申請和在研項目不超過2項,同一牽頭申報單位申請不超過5項。
二、申報專項及支持重點
(一)大數據智能化科技專項支持重點
1.企業與“互聯網+”深度融合,機器人生產線、精準數字化工廠等關鍵技術;企業在研產品應用人工智能技術;企業運用數字化研發設計工具開發新產品。
2.集成電路設計與工藝技術研究;區塊鏈核心關鍵技術攻關;大數據、智能感知、人機交互等領域關鍵技術和產品研發;5G核心器件及相關應用研發;智能芯片研發;智能物聯網核心器件研發。
3.智能裝備研發;智能網聯汽車零部件研發;智能終端產品研發;虛擬現實等可穿戴設備技術與產品研發。
4.圍繞“數字渝北”建設,建設人工智能、5G、物聯網、區塊鏈等應用示范點。
(二)社會事業與民生保障科技創新專項支持重點
1.現代農業。農業新品種、新技術的選育、研究和推廣應用;圍繞“雙十萬”工程開展的種苗繁育、豐產栽培、病蟲害綜合防治等技術研究和推廣應用;智慧農業、創意農業、循環農業、設施農業、健康養殖等技術集成研究與示范;農業種質資源保護和利用;中藥材種植、加工關鍵技術研究和示范;農村電子商務、鄉村旅游等發展模式創新研究;農產品、航空食品精深加工和冷鏈物流技術應用研究;農產品質量安全保障關鍵技術研究、集成和示范;鄉村振興、精準扶貧共性技術研究和推廣示范。
2.生態環境。地質災害治理關鍵技術研究和示范;城鎮污水、生活垃圾無害化處理技術研究和應用;秸稈綜合利用技術研究和示范;農村面源污染治理技術研究和應用;水、氣、土壤污染以及環境噪音治理等關鍵技術的研究開發;工業廢物、醫療廢棄物處理處置等關鍵技術研究和應用;有害生物防控研究。
3.醫藥衛生。疾病控制、臨床治療協同科學研究;新藥、疫苗及醫療器械的研究與開發;生物安全、快速檢測、疾病篩查等檢測方式創新研究;重大疾病診療、傳染病防治、心理疾病預防、疫苗接種等基礎研究;婦科、兒科、老年病、慢性病等基本健康診療研究;遠程醫療、“互聯網+”家庭醫生的創新模式研究;中醫藥傳承、診療以及養生產品的開發與研究;公共衛生防疫領域技術研究。
4.文化教育。特色文化資源開發利用研究;文化遺產和文物保護研究;探索特色課程、特色教育、國際合作教育、“互聯網+”課堂、翻轉課堂等新型教學模式研究;中小學生科技創新能力培養;智慧教學和學生智慧科普教育。
5.公共安全。安全生產標準化管理體系研究;危險化學品、道路交通、防災減災、食品衛生等領域安全技術研究及設施設備研發;地震預警系統、消防指揮決策系統、火災預警防控系統等信息化技術研究;食藥品檢測、跟蹤、溯源和應急處置技術研究與應用;綜治、處突、刑偵技術研究與應用。
6.決策咨詢與管理創新。圍繞經濟社會發展開展的戰略規劃、政策制度、體制機制等決策需求研究;圍繞政府管理創新、公共服務創新、制度保障創新、社會治理創新、產業發展等創新研究。
(三)應用技術研發與成果轉化專項支持重點
汽摩、電線電纜、模具、裝備制造等傳統產業技術轉型升級;高端裝備制造、新一代信息技術、虛擬現實、3D打印、新材料、新能源汽車、軌道交通等新興領域核心關鍵技術攻關;企業開展軍民融合創新研究;企業突破科技成果產業化示范應用關鍵技術;建設科技成果轉化服務體系。
三、資助強度、實施周期和評審方式
(一)資助強度。給予不超過核定項目總投入40%的資助(臨空海外英才、臨空創新人才、渝北區鄉村振興人才為負責人的項目符合有關政策的,按規定給予資助)。
(二)實施周期。原則上不超過2年。
(三)評審方式。專家會議評審(臨空海外英才、臨空創新人才、鄉村振興人才為負責人的項目要進行現場答辯,需準備不超過10分鐘的PPT報告)。
四、材料要求
所有材料均一式七份,具體如下:
1.《科技計劃項目申報書》(原件)
2.企業工商營業執照或事業單位組織機構代碼證(副本復印件)。
3.項目資金承諾書(原件)
4.項目預算測算說明(原件,根據申請書經費預算表名目和順序,簡要寫明估算具體依據)
5.根據實際情況,需要提供的附件(復印件提供原件查驗)見下表:
序號 |
名稱 |
說明 |
聯合申報合作協議書(復印件) |
多個單位聯合申報的項目提供,明確各申報單位在項目中的分工、責任、權利、利益(如知識產權等)分享、科技經費分配比例及匹配資金投入比例等。 |
|
2 |
《科技計劃項目可行性報告》(原件) |
申請財政資助70萬元以上的重大項目提供。 |
3 |
與國內外合作研發與產業化的證明材料(復印件) |
引進重大科技成果的項目提供。 |
4 |
審批文件或許可證書(復印件) |
涉及行政許可的項目提供。例如:新藥證書、通訊電力入網證、生物新品種登記證、農藥登記證、特殊產品生產許可證等。 |
5 |
專利證書(復印件) |
擁有專利權的項目提供。 |
6 |
技術轉讓合同、技術合作合同或協議(復印件) |
涉及技術轉讓、技術合作的項目提供。 |
7 |
知識產權變更協議(復印件) |
涉及知識產權變更的項目提供。 |
8 |
臨空人才卡或鄉村振興人才認定文件(復印件) |
臨空海外英才、臨空創新人才、渝北區鄉村振興人才提供。 |
9 |
(國發明電〔2020〕10號)文件規定的一次性補貼獲得者證明材料。 |
新冠疫情防控一線人員提供。 |
四、申報時間
請于2020年8月25日17:00前將簽字蓋章后的申報書紙質件,按申報的專項送區科技局有關科室,申報書電子檔傳至有關電子郵箱(文件名為:專項名稱+申報單位+項目名稱),逾期不再受理。
(一)大數據智能化科技專項、應用技術研發與成果轉化專項
收件科室:研發與平臺建設科
聯系電話:67823914 郵箱:357768244@qq.com
(二)社會事業與民生保障科技創新專項
收件科室:科技服務科
聯系電話:67180009 郵箱:375301934@qq.com
附件:1.《大數據智能化科技專項項目申報書》
2.《社會事業與民生保障科技創新專項項目申報書》
3.《應用技術研發與成果轉化專項項目申報書》
4.《項目資金承諾書》
重慶市渝北區科學技術局
2020年7月30日
附件1 項目級別:□ 小額 □ 一般 □ 重點 □ 重大
大數據智能化科技專項
項目申報書
項目名稱 |
|
申報單位 |
(簽章) |
項目負責人及聯系電話 |
|
項目聯系人及聯系電話 |
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申請日期 |
|
重慶市渝北區科學技術局
二Ο二0年七月制
填 寫 說 明
一、本申報書適用于大數據智能化科技專項項目。對該類計劃項目的界定,具體內容參見《渝北區科技計劃項目與資金管理辦法》。
二、項目按資助額度分為小額項目(10萬元以下,含10萬元)、一般項目(10-30萬元,含30萬元)、重點項目(30-70萬元,含70萬元)、重大項目(70萬元以上)。
三、申報的科技計劃項目應符合渝北區科技局發布的科技計劃項目申報通知要求,并在渝北區行政管理區域內實施或應用。項目名稱總字數限30字(含數字和字母)。
四、本計劃項目實施周期不超過2年。
五、申報書正文中涉及目標和考核指標等內容,原則上將成為項目合同的主要內容,請慎重填寫。“考核指標”是指申報單位必須完成的考核指標,如無法完成,則考核不合格。
六、申報單位是渝北區行政管理區域內注冊的獨立法人單位,具有為項目實施提供良好的條件和充足經費的能力。合作單位不受地域限制。
七、項目負責人應當符合《渝北區科技計劃項目與資金管理辦法》的有關規定,具有良好的信譽和完成項目的能力。
八、項目申報書用A4紙張雙面打?。ㄆ叻荩?;項目負責人及成員應在申報書上親筆簽名,交由申報單位簽章后統一報送渝北區科技局。
九、注意按申報通知要求在申報書后提供其他證明材料。
一、基本信息表
申報單位信息 |
單位名稱 |
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單位性質 |
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法人代表 |
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單位 聯系人 |
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聯系電話 |
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詳細地址 |
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傳真 |
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申報人信息 |
項目負責人 |
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性別 |
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出生年月 |
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學歷 |
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職稱 |
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手機 |
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學位 |
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職務 |
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電子郵箱 |
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身份證號碼 |
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項目聯系人 |
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手機 |
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項目基本信息 |
項目名稱 |
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所屬行業 |
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所屬領域 |
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完成時間 |
年 月 |
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總投資 |
萬元 |
自籌資金 |
萬元 |
申請資助 |
萬元 |
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項目摘要 |
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創新點 |
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項目成果表現形式 |
Ⅰ類 |
新產品名稱 |
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Ⅱ類 |
零部件名稱 |
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Ⅲ類 |
技術、工藝名稱 |
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新品種名稱 |
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中間體名稱 |
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標準名稱 |
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新系統名稱 |
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子系統名稱 |
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流程名稱 |
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其它 |
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二、考核指標(請各單位按照實際情況選擇填寫)
1.描述技術性能的指標
2.申請發明專利(件)、獲得發明專利(件)
3.申請其它專利(件)、獲得其它專利(件)
4.新產品/新技術、新工藝/新材料(項)
5.經濟指標(預期達到的經濟效益)
6.發表論文、報告(篇)
7.軟件著作權
8.出版著作(萬字)
9.描述節能、環保、安全的指標
10.生產(應用)許可
11.人才團隊培養
12.科技傳播與普及
13.國際合作
14.試驗及試用規模
15.其它
三、主要合作單位
1、國內合作單位 |
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單位名稱 |
單位性質 |
單位聯系人 |
聯系電話 |
任務分工 |
備 注 |
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2、國際合作單位 |
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單位名稱(中文) |
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單位名稱(英文) |
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單位國籍 |
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任務分工 |
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通信地址 |
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外方負責人 (中文) |
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負責人(英文) |
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職稱 |
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聯系電話 |
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傳真 |
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備注 |
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四、項目主要研究人員
姓 名 |
證件號碼 |
性別 |
學歷 |
職稱 |
專業 |
工作單位 |
聯系 電話 |
項目中 的分工 |
每年工作 時間(月) |
簽 字 |
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五、經費預算
經費預算表
單位:萬元
收 入 |
支 出 |
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科 目 |
預算數 |
科 目 |
金額 |
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1.單位自籌 |
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(一) 直 接 費 用 |
1.設備費 |
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2.其他資金 |
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2.材料費 |
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3.測試化驗加工費 |
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4.燃料動力費 |
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5.出版/文獻/信息傳播/知識產權事務費 |
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6.差旅會議國際合作與交流費 |
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7.勞務費 |
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8.專家咨詢費 |
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9.其他支出 |
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(二) 間接費用 |
1.管理費 |
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2.績效支出 |
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收入合計 |
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支出合計 |
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注:關于經費預算科目內涵,請參見《渝北區科技計劃項目與資金管理辦法》。
六、項目實施年度研發計劃
時間階段 |
研發計劃 |
考核內容及指標 |
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七、市場分析(800字以內)
1.研發技術(產品)的市場需求及前景分析
2.涉及技術(產品)的國內外現狀及發展趨勢
3.預期成果的應用情況
八、技術分析(2500字以內)
1.研發目標與任務
2.技術水平與先進性說明
3.研發方案:
(1)研發內容
(2)技術路徑
(3)擬解決的關鍵問題及技術難點說明
4.經濟技術可行性分析
5.原創性或標桿性創新點說明
6.技術(產品)開發的風險及對策
九、能力分析(800字以內)
1.現有成果及前期研究基礎
2.人才團隊結構及特長描述(包括技術、管理、財務等人才)
3.現有設備配置情況及設備需求解決方案說明
十、合作與交流(500字以內)
1. 合作目標及方式說明
2. 科技傳播與普及的內容和形式描述
十一、項目承擔單位審查意見與承諾
已按有關規定對申請人進行了資格審查,對申請書內容進行了審核,情況屬實,且無知識產權爭議和侵權風險,并保證在項目獲得資助后做到以下幾點: (1)嚴格遵守《渝北區科技計劃項目與資金管理辦法》的各項規定,承諾承擔相應權責; (2)按約定投入項目實施所需的人力、物力、財力和工作時間; (3)督促項目負責人和本單位項目管理部門按規定及時報送有關報表和材料并按期結題。 需要說明的其它問題: 法人代表(簽章) 單位(蓋章) 年 月 日 |
十二、項目合作單位意見
同意參加合作研究,保證對參加合作研究人員時間及工作條件的支持、督促其按計劃完成所承擔的任務。
合作單位1(蓋章) 合作單位2(蓋章) 合作單位3(蓋章) 年 月 日 年 月 日 年 月 日 |
附件2
項目級別:□ 小額 □ 一般 □ 重點 □ 重大
社會事業與民生保障科技創新專項
項目申報書
項目名稱 |
|
申報單位 |
(簽章) |
項目負責人及聯系電話 |
|
項目聯系人及聯系電話 |
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申請日期 |
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重慶市渝北區科學技術局
二Ο二Ο年七月制
填 寫 說 明
一、本申報書適用于社會事業與民生保障科技計劃項目。對該類計劃項目的界定,具體內容參見《渝北區科技計劃項目與資金管理辦法》。
二、項目按資助額度分為小額項目(10萬元以下,含10萬元)、一般項目(10-30萬元,含30萬元)、重點項目(30-70萬元,含70萬元)、重大項目(70萬元以上)。
三、申報的科技計劃項目應符合渝北區科技局發布的科技計劃項目申報通知要求,并四、在渝北區行政管理區域內實施或應用。項目名稱總字數限30字(含數字和字母)。
四、本計劃項目實施周期不超過2年。
五、申報書正文中涉及目標和考核指標等內容,原則上將成為項目合同的主要內容,請慎重填寫。“考核指標”是指申報單位必須完成的考核指標,如無法完成,則考核不合格。
六、申報單位是渝北區行政管理區域內注冊的獨立法人單位,具有為項目實施提供良好的條件和充足經費的能力。合作單位不受地域限制。
七、項目負責人應當符合《渝北區科技計劃項目與資金管理辦法》的有關規定,具有良好的信譽和完成項目的能力。
八、項目申報書用A4紙張雙面打?。ㄆ叻荩?;項目負責人及成員應在申報書上親筆簽名,交由申報單位簽章后統一報送渝北區科技局。
九、注意按申報通知要求在申報書后提供其他證明材料。
一、基本信息
申報單位信息 |
單位名稱 |
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單位性質 |
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法人代表 |
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單位 聯系人 |
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聯系電話 |
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詳細地址 |
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傳真 |
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申報人信息 |
項目負責人 |
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性別 |
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出生年月 |
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學歷 |
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職稱 |
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手機 |
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學位 |
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職務 |
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電子郵箱 |
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身份證號碼 |
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項目聯系人 |
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手機 |
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項目基本信息 |
項目名稱 |
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所屬行業 |
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所屬領域 |
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完成時間 |
年 月 |
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總投資 |
萬元 |
自籌資金 |
萬元 |
申請資助 |
萬元 |
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主要研究內容 |
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主要技術經濟指標 |
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創新點及可能獲得的成果和知識產權 |
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二、考核指標(請各單位按照實際情況選擇填寫)
1.描述技術性能的指標
2.申請發明專利(件)、獲得發明專利(件)
3.申請其它專利(件)、獲得其它專利(件)
4.新產品/新技術、新工藝/新材料(項)
5.經濟指標(預期達到的經濟效益)
6.發表論文、報告(篇)
7.軟件著作權
8.出版著作(萬字)
9.描述節能、環保、安全的指標
10.生產(應用)許可
11.人才團隊培養
12.科技傳播與普及
13.國際合作
14.試驗及試用規模
15.其它
三、主要合作單位
單位名稱 |
單位性質 |
單位聯系人 |
聯系電話 |
任務分工 |
備 注 |
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四、項目主要研究人員
姓 名 |
證件號碼 |
性別 |
學歷 |
職稱 |
專業 |
工作單位 |
聯系 電話 |
項目中 的分工 |
每年工作 時間(月) |
簽 字 |
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五、經費預算
經費預算表 單位:萬元
收 入 |
支 出 |
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科 目 |
預算數 |
科 目 |
金額 |
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1.單位自籌 |
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(一) 直 接 費 用 |
1.設備費 |
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2.其他資金 |
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2.材料費 |
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3.測試化驗加工費 |
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4.燃料動力費 |
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5.出版/文獻/信息傳播/知識產權事務費 |
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6.差旅會議國際合作與交流費 |
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7.勞務費 |
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8.專家咨詢費 |
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9.其他支出 |
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(二) 間接費用 |
1.管理費 |
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2.績效支出 |
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收入合計 |
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支出合計 |
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注:關于經費預算科目內涵,請參見《渝北區科技計劃項目與資金管理辦法》。
六、項目實施年度研發計劃
時間階段 |
研發計劃 |
考核內容及指標 |
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七、基礎條件(800字以內)
八、主要研究內容與預期效益(2500字以內)
九、合作與交流(500字以內)
十、項目承擔單位審查意見與承諾
已按有關規定對申請人進行了資格審查,對申請書內容進行了審核,情況屬實,且無知識產權爭議和侵權風險,并保證在項目獲得資助后做到以下幾點: (1)嚴格遵守《渝北區科技計劃項目與資金管理辦法》的各項規定,承諾承擔相應權責; (2)按約定投入項目實施所需的人力、物力、財力和工作時間; (3)督促項目負責人和本單位項目管理部門按規定及時報送有關報表和材料并按期結題。 需要說明的其它問題: 法人代表(簽章) 單位(蓋章) 年 月 日 |
十一、項目合作單位意見
同意參加合作研究,保證對參加合作研究人員時間及工作條件的支持、督促其按計劃完成所承擔的任務。
合作單位1(蓋章) 合作單位2(蓋章) 合作單位3(蓋章) 年 月 日 年 月 日 年 月 日 |
附件3 項目級別:□ 小額 □ 一般 □ 重點 □ 重大
應用技術研發與成果轉化專項
項目申報書
重慶市渝北區科學技術局
二Ο二Ο年七月制
填 寫 說 明
一、本申報書適用于應用技術研發與成果轉化科技計劃項目。對該類計劃項目的界定,具體內容參見《渝北區科技計劃項目與資金管理辦法》。
二、項目按資助額度分為小額項目(10萬元以下,含10萬元)、一般項目(10-30萬元,含30萬元)、重點項目(30-70萬元,含70萬元)、重大項目(70萬元以上)。
三、申報的科技計劃項目應符合渝北區科技局發布的科技計劃項目申報通知要求,并四、在渝北區行政管理區域內實施或應用。項目名稱總字數限30字(含數字和字母)。
四、本計劃項目實施周期不超過2年。
五、申報書正文中涉及目標和考核指標等內容,原則上將成為項目合同的主要內容,請慎重填寫。“考核指標”是指申報單位必須完成的考核指標,如無法完成,則考核不合格。
六、申報單位是渝北區行政管理區域內注冊的獨立法人單位,具有為項目實施提供良好的條件和充足經費的能力。合作單位不受地域限制。
七、項目負責人應當符合《渝北區科技計劃項目與資金管理辦法》的有關規定,具有良好的信譽和完成項目的能力。
八、項目申報書用A4紙張雙面打?。ㄆ叻荩?;項目負責人及成員應在申報書上親筆簽名,交由申報單位簽章后統一報送渝北區科技局。
九、注意按申報通知要求在申報書后提供其他證明材料。
一、基本信息表
申報單位信息 |
單位名稱 |
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單位性質 |
法人代表 |
單位 聯系人 |
聯系電話 |
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詳細地址 |
傳真 |
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申報人信息 |
項目負責人 |
性別 |
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學歷 |
職稱 |
手機 |
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學位 |
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職務 |
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電子郵箱 |
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身份證號碼 |
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項目聯系人 |
手機 |
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項目基本信息 |
項目名稱 |
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所屬行業 |
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所屬領域 |
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完成時間 |
年 月 |
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總投資 |
自籌資金 |
申請資助 |
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項目摘要 |
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創新點 |
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項目成果表現形式 |
Ⅰ類 |
新產品名稱 |
Ⅱ類 |
零部件名稱 |
Ⅲ類 |
技術、工藝名稱 |
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新品種名稱 |
中間體名稱 |
標準名稱 |
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新系統名稱 |
子系統名稱 |
流程名稱 |
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其它 |
二、考核指標(請各單位按照實際情況選擇填寫)
1.描述技術性能的指標
2.申請發明專利(件)、獲得發明專利(件)
3.申請其它專利(件)、獲得其它專利(件)
4.新產品/新技術、新工藝/新材料(項)
5.經濟指標(預期達到的經濟效益)
6.發表論文、報告(篇)
7.軟件著作權
8.出版著作(萬字)
9.描述節能、環保、安全的指標
10.生產(應用)許可
11.人才團隊培養
12.科技傳播與普及
13.國際合作
14.試驗及試用規模
15.其它
三、主要合作單位
1、國內合作單位 |
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單位名稱 |
單位性質 |
單位聯系人 |
聯系電話 |
任務分工 |
備 注 |
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2、國際合作單位 |
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單位名稱(中文) |
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單位名稱(英文) |
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單位國籍 |
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任務分工 |
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通信地址 |
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外方負責人(中文) |
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負責人(英文) |
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職稱 |
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聯系電話 |
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傳真 |
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備注 |
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四、項目主要研究人員
姓 名 |
證件號碼 |
性別 |
學歷 |
職稱 |
專業 |
工作單位 |
聯系 電話 |
項目中 的分工 |
每年工作 時間(月) |
簽 字 |
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五、經費預算
經費預算表
單位:萬元
收 入 |
支 出 |
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科 目 |
預算數 |
科 目 |
金額 |
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1.單位自籌 |
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(一) 直 接 費 用 |
1.設備費 |
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2.其他資金 |
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2.材料費 |
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3.測試化驗加工費 |
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4.燃料動力費 |
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5.出版/文獻/信息傳播/知識產權事務費 |
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6.差旅會議國際合作與交流費 |
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7.勞務費 |
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8.專家咨詢費 |
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9.其他支出 |
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(二) 間接費用 |
1.管理費 |
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2.績效支出 |
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收入合計 |
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支出合計 |
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注:關于經費預算科目內涵,請參見《渝北區科技計劃項目與資金管理辦法》。
六、項目實施年度研發計劃
時間階段 |
研發計劃 |
考核內容及指標 |
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七、市場分析(800字以內)
1.研發技術(產品)的市場需求及前景分析
2.涉及技術(產品)的國內外現狀及發展趨勢
3.預期成果的應用情況
八、技術分析(2500字以內)
1.研發目標與任務
2.技術水平與先進性說明
3.研發方案:
(1)研發內容
(2)技術路徑
(3)擬解決的關鍵問題及技術難點說明
4.經濟技術可行性分析
5.原創性或標桿性創新點說明
6.技術(產品)開發的風險及對策
九、能力分析(800字以內)
1.現有成果及前期研究基礎
2.人才團隊結構及特長描述(包括技術、管理、財務等人才)
3.現有設備配置情況及設備需求解決方案說明
十、合作與交流(500字以內)
1.合作目標及方式說明
2.科技傳播與普及的內容和形式描述
十一、項目承擔單位審查意見與承諾
已按有關規定對申請人進行了資格審查,對申請書內容進行了審核,情況屬實,且無知識產權爭議和侵權風險,并保證在項目獲得資助后做到以下幾點: (1)嚴格遵守《渝北區科技計劃項目與資金管理辦法》的各項規定,承諾承擔相應權責; (2)按約定投入項目實施所需的人力、物力、財力和工作時間; (3)督促項目負責人和本單位項目管理部門按規定及時報送有關報表和材料并按期結題。 需要說明的其它問題: 法人代表(簽章) 單位(蓋章) 年 月 日 |
十二、項目合作單位意見
同意參加合作研究,保證對參加合作研究人員時間及工作條件的支持、督促其按計劃完成所承擔的任務。
合作單位1(蓋章) 合作單位2(蓋章) 合作單位3(蓋章) 年 月 日 年 月 日 年 月 日 |
附件4
項目資金承諾書
渝北區科技局:
我單位承諾《 》項目為本單位自主計劃項目,可在無任何財政資金支持情況下獨立實施完成,整個項目所需 萬元資金能按項目合同約定及時到位。
承諾單位: (簽章)
年 月 日